각막 및 장기이식 수술비 지원 사업 신청 안내

☎ 문의 : 나눔사업국 02-363-0711

(재)사랑의장기기증운동본부는 각막손상 및 장기부전으로 인해 육체적, 경제적으로 어려운 환자들의 회복을 돕고자 아래와 같은 절차로 각막이식 및 장기이식 수술비를 지원하고 있습니다.

1. 지원 대상

1) 경제적으로 어려운 각막이식 및 장기이식이 예정된 환자, 이식수술 진행 환자

2) 본부를 통한 신장이식 결연으로 신장이식 수술이 예정된 환자

2. 지원 기준

1) 기초생활수급자, 차상위 계층, 중위소득 80% 이하 가정 (1인 191만, 2인 314만)

2) 재이식, 혈연, 비혈연, 지인 기증 등 모든 형태의 이식수술비 지원 가능

3) 타 단체 중복지원 가능

3. 지원 금액 (수술비 실비 지원)

1) 각막이식 : 300만 원 이내 (각막 수입비용 지원 불가)

2) 장기이식 : 신장이식 500만 원, 타 장기이식 최대 1천만 원 이내

4. 신청 시기

1) 이식 수술 일자 예정 및 확정 시, 신청

2) 뇌사자를 통한 이식 또는 사후 기증자를 통한 이식일 경우, 수술 후 1주일 이내 신청

5. 신청 방법

1) 의료기관 또는 유관기관을 통한 신청                        2) 개인이 직접 신청

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가,충정타워)    3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 각막 및 장기이식 수술비 지원 신청서 1부

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

3) 증빙서류 (1개월 내 발행본)

① 의료증명 서류 : 수술 일자 및 내용이 기재되어 있는 진단서 1부

② 가족관계 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본

③ 소득증명 서류

: 의료급여 증명서, 차상위 본인부담경감 대상자 확인서, 건강보험료 납부 확인서 중 택 1

*건강보험료 납부확인서는 소득이 있는 가구원 모두 제출 (작년 및 당해 연도 포함)

④ 주거증명서류 (등기부등본, 임대차 계약서, 무료임대확인서 중 택 1)

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 신청일로부터 1주 이내에 개별 공지 (단, 케이스에 따라 긴급 심사진행 및 지원여부가 결정될 수 있음)

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

각막 및 장기이식 수술비 지원 신청서
신 청 인			환자와의 관계				연 락 처
환 자 명			생 년 월 일				성 별	남 / 여
주 소
연 락 처	핸드폰 : 집 :						이 메 일
소득 기준	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 기타 ( )
수 술 명					수 술 일
수술 병원					재이식 여부		□ O □ X - 과거 이식일자 및 병원 ( )
공여자 관계	□ 뇌사 □ 사후(각막) □ 생체 (□ 혈연 □ 비 혈연 – 관계 : )
사보험 가입여부	□ 없음 □ 있음 (보험명: 가입일자: 보장내용: )
외부 지원	□ 없음 □ 있음 지원기관 : 지원일자 : 지원금액 :
가족 관계	관계	성명		연령		직업	월소득	장애 유무	질병 유무
정부 지원	□ 기초생활수급 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 국민연금, 기초연금, 장애인연금 등 (월 원)
재산 상태	□ 월 소득 (월 원) □ 금융재산 ( 원)					가구 부채	□ 유 (총 원) □ 무
주거 상태	□ 자가 (현시가 원) □ 전세 ( 원) □ 월세 (보증금 원, 월세 원) □ 임대아파트 (보증금 원, 월세 원) □ 무료임대 (임대인과의 관계 : ) □ 기타 ( )

의료적 사항	상세하게 작성해주세요. (질병관련 정보 / 수술계획 / 생체이식일 경우 공여자와의 관계 등)
가족 사항 ・ 경제적 사항	상세하게 작성해주세요. (가족 구성원 현황/ 주 수입원 / 재산부채 등)
본부 지원이 필요한 이유	상세하게 작성해주세요.

지원대상자 사진	사진 1	사진 2

◎ 선정대상자 신청 서류

- (재)사랑의장기기증운동본부 : 각막 및 장기이식 수술비 지원 신청서 1부

- 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

- 증빙서류 (1개월 내 발행본)

① 의료증명서류 : 수술 일자 및 내용이 기재되어 있는 진단서 1부

② 가족관계서류 : 주민등록등본, 가족관계증명서

③ 소득증명서류 : 의료급여 증명서, 차상위 본인부담경감 대상자 확인서,

건강보험료 납부확인서 중 택1

★ 건강보험료납부확인서는 소득이 있는 가구원 모두 제출 (작년 및 당해 연도 포함)

④ 주거증명서류 : 등기부등본, 임대차 계약서, 무료임대확인서 중 택1

◎ 허위사실 기재 시, 수술비 지원 대상자 선정이 취소됩니다.

본인은 상기 내용을 확인했으며, 위와 같이 이식 수술비 지원을 신청합니다.

20    년     월     일

신청자명 / 신청기관  :                         (서명 / 직인)