장기이식 통합지원 사업 신청 안내

- 장기이식 대기자 치료비 지원-

문의 : 나눔사업국 02-363-0711

(재)사랑의장기기증운동본부는 신체적・경제적・심리사회적으로 어려움을 겪는 장기부전 환자들을 위해 이식 대기 및 수술, 이식 후 관리를 아우르는 통합 지원 사업을 운영해 건강과 일상 회복 및 자립을 지원하고 있습니다.

■ 만성신부전환자 – 동정맥루 수술 및 혈관 확장술 지원

1. 지원 대상

1) 기초생활수급자, 차상위본인부담경감 대상자

2) 만성신부전을 진단받은 자로 동정맥루 수술 또는 혈관 확장술을 진행한 자

2. 지원 기준

1) 사보험이 있는 경우, 지원 불가

2) 본인부담금 10만 원 이상일 경우 신청 가능

3. 지원 금액

1) 동정맥루 수술비 1회당, 30만 원 이내 지원(중복지원 불가)

2) 풍선확장술 수술비 1회 당, 30만 원 이내 지원(2회 이내)

※사업비 소진 및 제출 서류 미 첨부 시, 지원 불가

※지원제외 항목: 제증명료, 식대, 약제비, 간병비, 비급여 입원료, 비급여 선택진료비

4. 신청 시기

- 수술 또는 시술 후 3개월 이내 신청(매월 10일까지 접수)

5. 신청 방법

1) 개인 신청(유선으로 추가 상담)

2) 의료기관 및 신장장애인협회, 유관기관 추천

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가, 충정타워)     3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) 1부

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식) 1부                     3) 감사편지(기관양식) 1부

4) 증빙서류 (3개월 내 발행본)

- 의료기관 서류

: 수술(시술) 내용이 포함된 소견서(혹은 진단서) 1부, 수술(시술) 후 영수증, 진료비 상세 내역서 각 1부

- 개인 서류

: 기초생활수급자(의료급여) 증명서 혹은 차상위본인부담경감 대상자 증명서,

본인명의 통장사본, 보험가입조회결과서 또는 보험신용정보조회서 각 1부

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 매월 10일까지 접수 받으며, 심사 후 매월 20일경 개별공지 됩니다.

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

■ 장기부전을 진단받은 환아·청소년 지원 (치료비, 심리지원, 생계비)

1. 지원 대상

- 장기부전을 진단받은 환아 및 청소년(만24세 이하) 중 치료를 시행하고 의료 소모품을 구입한 자

2. 지원 기준

1) 기준 중위소득 130% 이하 가정의 아동 및 청소년

2) 사보험 보유 시 보장금액 수준에 따라 차등 지원(구체적인 지원액은 내부심의 후 결정)

3. 지원 금액

- 치료비, 심리∙정서적 지원: 1인 최대 연간 250만 원(중복지원 불가)

- 생계비 지원: 1인 50만 원(사전 정액제 개념으로 50만 원 지원, 단독 신청 불가)

※사업비 소진 시, 제출 서류 미첨부 시 지원 불가

4. 지원 내용

1) 치료비 지원 : 입원비, 외래 진료비, 의료소모품 구입비

2) 심리∙정서 발달 지원 : 의료기관 또는 전문기관 치료사, 상담가가 제공하는 성장발달을 위한

치료 프로그램 또는 상담 치료비

3) 생계비 지원 : 치료를 위한 검사 및 외래진료 시 발생되는 제반 비용(교통, 숙박비, 식비 등)

5. 신청 방법

1) 의료기관 내 사회복지사 통해 신청

2) 개인 신청(유선으로 추가 상담)

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가, 충정타워)     3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) 1부

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식) 1부

3) 감사편지(기관양식) 1부

4) 증빙서류 (1개월 내 발행본)

- 의료기관 서류 : 수술(시술) 내용이 포함된 진단서,

결제한 영수증(외래 진료비에 경우, 취합하여 일괄 신청) 각 1부

- 가족관계 서류 : 가족관계증명서(보호자 기준), 주민등록등본 각 1부

- 소득증명 서류(등본상 가구원 모두)

: 의료급여 증명서, 차상위 본인부담경감 대상자 확인서, 건강보험료 납부 확인서 중 택 1

등본 상 가구원 모두 제출하며, 작년도 및 당해 연도를 포함함.

피부양자는 부양자의 건강보험자격확인서로 제출하며, 미납자는‘납부고지서’로 대체 가능함.

- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출) 1부

(※사보험 혜택이 가능한 경우, 보험증권서 혹은 지급내역서 제출)

- 기타 서류 : 증빙자료 제출(상담 및 프로그램 증빙자료 등), 통장사본

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 매월 10일까지 접수 받으며, 심사 후 매월 20일경 개별공지 됩니다.

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

■ 장기이식 예정자 – 사전 검사비 지원

1. 지원 대상

- 뇌사 또는 생체이식을 통한 장기이식 예정자 중 수술 전 입원하여 검사를 시행하는 자

2. 지원 기준

1) 중위소득 130% 이하 가정의 아동 및 청소년(만24세 이하)

2) 중위소득 100% 이하 청년(만34세 이하)

3) 중위소득 80% 이하 성인

4) 사보험 보유 시 보장금액 수준에 따라 차등 지원(구체적인 지원액은 내부심의 후 결정)

3. 지원 금액

- 1인 최대 연간 200만 원(중복지원 불가)

※사업비 소진 시, 제출 서류 미 첨부할 시 지원 불가

4. 신청 시기

- 장기이식 예정으로 수술 전 검사일자가 나올 시 신청

※수술 전 검사는 퇴원이 빠르므로 최소 입원 7~10일 전 서류제출이 완료되어야 함

5. 신청 방법

1) 의료기관 내 사회복지사 통해 신청

2) 개인 신청(유선으로 추가 상담)

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가, 충정타워)     3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) 1부

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식) 1부

3) 감사편지(기관양식) 1부

4) 증빙서류 (1개월 내 발행본) 각 1부

- 의료기관 서류 : 수술(시술) 내용이 포함된 진단서

- 가족관계 서류 : 가족관계증명서(아동 ·청소년은 보호자 기준으로 발급), 주민등록등본

- 소득증명 서류(등본상 가구원 모두)

: 의료급여 증명서, 차상위 본인부담경감 대상자 확인서, 건강보험료 납부 확인서 중 택 1

등본 상 가구원 모두 제출하며, 작년도 및 당해 연도를 포함함.

피부양자는 부양자의 건강보험자격확인서로 제출하며, 미납자는‘납부고지서’로 대체 가능함.

- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출)

(※사보험 혜택이 가능한 경우, 보험증권서 혹은 지급내역서 제출)

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 매월 10일까지 접수 받으며, 심사 후 매월 20일경 개별공지 됩니다.

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

■ 조직 이식재 무상 지원

1. 지원 대상

- 의료기관 등에서 추천한 조직 이식재 무상 지원이 필요한 자

2. 지원 기준

1) 아래 대상자 중, 기준 중위소득 180% 이하인 자

- 사회적 기준: 장애인, 독거, 조손·한부모·다문화가족

- 국가유공자: 군인·경찰 등 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제4조에 따른 국가유공자

- 중증질환(골종양, 유방암 등), 희귀난치질환

2) 공공조직은행 또는 의료기관에서 추천한 자

3) 사랑의장기기증운동본부를 통한 장기기증자 및 유가족

4) 사보험이 있는 경우, 지원 불가

5) 사업비 소진 시, 제출 서류 미 첨부할 시 지원 불가

3. 지원 내용

1) 공공조직은행 및 의료기관에서 조직 무상분배

2) 협약 내용에 따라 본부는 이식재 비용 지원

4. 신청 시기

- 공공조직은행 또는 의료기관에서 추천자가 있을 시, 내부 심사회의 진행

5. 지원 과정

- 대상자 추천 > 서류 접수 > 내부 심사 및 지원 결정 > 조직은행 또는 의료기관에 통보 >

조직은행 또는 의료기관에 지원금 송금

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가, 충정타워),     3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) 1부.

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식) 1부.

3) 증빙서류 (1개월 내 발행본) 각 1부.

- 의료기관 서류 : 수술(시술) 내용이 포함된 진단서

- 가족관계 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본

- 소득증명 서류(등본상 가구원 모두)

: 의료급여 증명서, 차상위 본인부담경감 대상자 확인서, 건강보험료 납부 확인서 중 택 1

등본 상 가구원 모두 제출하며, 작년도 및 당해 연도를 포함함.

피부양자는 부양자의 건강보험자격확인서로 제출하며, 미납자는‘납부고지서’로 대체 가능함.

- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출)

(※사보험 혜택이 가능한 경우, 보험증권서 혹은 지급내역서 제출)

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 매월 10일까지 접수 받으며, 심사 후 매월 20일경 개별공지 됩니다.

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

장기이식 통합지원 치료비지원 신청서
신청 구분	□ 개인 신청 □ 기관 신청		환자와의 관계				연락처				팩스 / 메일
신청인
치료비 지원항목		장기이식 대기자 지원 (해당 항목 모두 체크)			□ 만성신부전 환자 동정맥루 수술, 혈관 확장술 지원 □ 장기부전 환아 및 청소년 지원 ○ 치료비 ○심리·정서적 지원 ○생계비(단독 신청 불가) □ 장기이식 예정자 – 사전 검사비 지원 □ 조직 이식재 무상 지원 ○ 장애인, 독거, 다문화가정, 조손·한부모가정 ○ 국가유공자 ○ 중증질환/희귀난치질환자 ○ 기타( )
성 함					생 년 월 일				성별/연령(만)
주 소
연 락 처		핸드폰 :							이 메 일
소득 기준		□ 의료급여 1, 2종 □ 차상위본인부담경감 대상자 □ 기타( ) □ 직장 건강보험(평균 건강보험료: 원) □ 지역 건강보험(평균 건강보험료: 원)
의료기관명							진단명(진단코드)
수 술 명		해당 시 작성					수술(진료)일			해당 시 작성
의료소모품명		해당 시 작성					발생 비용(원)			해당 시 작성
사보험 가입여부		□ 없음 □ 있음 (보험명: 가입일자: 보장내용: )
외부 지원		□ 없음 □ 있음 지원기관 : 지원일자 : 지원금액 :
가족 관계		관계		성명		연령	직업			월소득		장애 유무		질병 유무
정부 지원		□ 기초생활수급 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 국민연금, 기초연금, 장애인연금 등 (월 원) □ 바우처(월 원)
재산 상태		□ 월 소득 (월 원) □ 금융재산 ( 원)					가구 부채 (금융권)			□ 유 (총 원) □ 무
주거 상태		□ 자가 (공시가 원) □ 전세 (보증금 원) □ 월세 (보증금 원, 월세 원) □ 임대아파트 (보증금 원, 월세 원) □ 무료임대 (임대인과의 관계 : ) □ 기타 ( )

의료적 사항	상세하게 작성해주세요. (질병관련 정보 / 치료 계획 / 수술일자 / 생체이식일 경우 공여자와의 관계 등)
가족 사항 ・ 경제적 사항	상세하게 작성해주세요. (가족 구성원 현황 / 동거상황 / 주 수입원 / 재산부채 등)
심리사회적 상황	상세하게 작성해주세요.
본부 지원이 필요한 이유	상세하게 작성해주세요.

지원대상자 사진	사진 1	사진 2

◎ 선정대상자 신청 서류 : 별첨1 참조

◎ 허위사실 기재 시, 지원 대상자 선정이 취소됩니다.

본인은 상기 내용을 확인했으며, 위와 같이 지원을 신청합니다.

20    년     월     일

신청자명 / 신청기관  :                         (서명 / 직인)

별첨1. 선정대상자 신청 서류

1) 만성신부전 환자 동정맥루 수술, 혈관 확장술 지원

2) 장기부전 환아 및 청소년 지원(치료비, 심리·정서적 지원, 생계비)

구분	만성신부전 환자 동정맥루 수술, 혈관 확장술 지원	장기부전 환아 및 청소년 지원 (치료비, 심리·정서적 지원, 생계비)
공통서류	- 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) - 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식) - 감사편지(기관양식)
의료기관	- 수술(시술) 내용이 포함된 소견서 (혹은 진단서) - 수술(시술) 후 영수증 - 진료비 상세 내역서 ※3개월 내 발행본	- 수술(시술) 내용이 포함된 진단서 - 결제한 영수증 ※1개월 내 발행본
가족관계 서류	-	- 가족관계증명서(보호자 기준) - 주민등록등본
소득증명 서류 (등본상 가구원)	- 기초생활수급자(의료급여) 증명서 or 차상위본인부담경감 대상자 증명서	- 기초생활수급자(의료급여) 증명서 or 차상위본인부담경감 대상자 증명서 or 건강보험료 납부 확인서 중 택1
개인서류	- 보험가입조회결과서 or 보험신용정보조회서 - 본인명의 통장사본	- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출) - (해당 시) 보험증권서 or 지급내역서 - 증빙자료 제출 (상담 및 프로그램 증빙자료 등) - 통장사본

3) 장기이식 예정자 – 사전 검사비 지원

4) 조직 이식재 무상 지원

구분	장기이식 예정자 – 사전 검사비 지원	조직 이식재 무상 지원
공통서류	- 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) - 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식)
의료기관	- 수술(시술) 내용이 포함된 진단서(※1개월 내 발행본)
가족관계 서류	- 가족관계증명서(아동·청소년만 보호자 기준으로 발급) - 주민등록등본
소득증명 서류 (등본상 가구원)	- 기초생활수급자(의료급여) 증명서 or 차상위본인부담경감 대상자 증명서 or 건강보험료 납부 확인서 중 택1	- 기초생활수급자(의료급여) 증명서 or 차상위본인부담경감 대상자 증명서 or 건강보험료 납부 확인서 중 택1
개인서류	- 보험가입조회결과서 or 보험신용정보조회서 - (해당시) 보험증권서 or 지급내역서	- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출) - (해당 시) 보험증권서 or 지급내역서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 (필수사항)

(재)사랑의장기기증운동본부는 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다.

개인정보는 대상자 선정을 위한 서류심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

■ 개인정보 수집, 이용목적

- 대상자 선정심사, 서비스 제공, 후속 사례관리

■ 개인정보 수집, 이용항목

- 일반정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일

- 민감정보: 가족관계, 소득 및 재산상태, 주거상태, 의료정보 등 지원신청서상 제출된 개인정보 등

■ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수일로부터 5년간

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 및 홍보 관련 사진 관련 정보 공개에 대한 동의 (선택사항)

(재)사랑의장기기증운동본부는 다양한 매체를 통해 모금 및 홍보를 진행하고 있습니다.

본인 동의 여부에 따라 모금 및 홍보가 진행되며, 본부 홈페이지 / 블로그 / 인스타그램 / 유튜브 /

페이스북, 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

본인은 모금사연 및 홍보 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※ 지원 대상자는 (개인정보 수집 및 이용)에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 본부 지원이 어려워질 수 있습니다.

20     년      월      일

작성자 :                  (서명)

감사편지

장기이식 통합 지원 치료비는 개인 후원회원 및 단체들의 따뜻한 마음과 소중한 후원으로 마련되었습니다. 치료비 지원과 관련하여 감사의 메시지를 남겨주시면, 생명을 살리고 사랑을 나누는 일에 함께해주신 모든 분들께 치료 경과와 감사의 마음을 전하는데 사용하겠습니다. 감사합니다.

20     년      월      일

작성자 :                  (서명)