장기이식 통합지원 사업 신청 안내

- 각막 및 장기이식 수술비 지원 -

☎ 문의 : 나눔사업국 02-363-0711

(재)사랑의장기기증운동본부는 신체적・경제적・심리사회적으로 어려움을 겪는 장기부전 환자들을 위해 이식 대기 및 수술, 이식 후 관리를 아우르는 통합 지원 사업을 운영해 건강과 일상 회복 및 자립을 지원하고 있습니다.

1. 지원 대상

1) 각막이식 및 장기이식이 예정된 환자, 이식수술 진행 환자

2) 본부를 통한 신장이식 결연으로 신장이식 수술이 예정된 환자

2. 지원 기준

1) 기초생활수급자, 차상위본인부담경감 대상자, 중위소득 80% 이하

2) 일반 재산의 최고 재산액 기준 180% 이하인 자

3) 재이식, 혈연, 비혈연, 지인 기증 등 모든 형태의 이식수술비 지원 가능

4) 타 단체 중복지원 가능

3. 지원 금액 (수술비 실비 지원)

1) 각막이식 : 300만 원 이내 (각막 수입비용 지원 불가)

2) 장기이식 : 신장이식 500만 원, 타 장기이식 최대 1천만 원 이내

4. 신청 시기

1) 생체 이식일 경우, 수술 일자 예정 및 확정 시 신청 (수술 후 신청 불가)

2) 뇌사자를 통한 이식 또는 사후 기증자를 통한 이식일 경우, 수술 후 1주일 이내 신청

5. 신청 방법

1) 의료기관 또는 유관기관을 통한 신청                        2) 개인이 직접 신청

* 신청서는 수술 진행병원 사회복지사가 상담 후 작성해야 함

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가,충정타워)    3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 각막 및 장기이식 수술비 지원 신청서 (기관양식) 1부

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서 (기관양식) 1부

3) 증빙서류 (1개월 내 발행본) 각 1부

① 의료증명 서류 : 수술 일자 및 내용이 기재되어 있는 진단서 1부, 신청일 기준 입원비 영수증

② 가족관계 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본

③ 소득증명 서류 (등본 상 가구원 모두)

- 의료급여 증명서, 차상위 본인부담경감 대상자 확인서, 건강보험료 납부 확인서 중 택 1

: 작년 및 당해 연도 포함 / 피부양자는 부양자의 건강보험자격확인서, 미납자는‘납부고지서’로 제출

④ 재산증명서류 : 지방세 세목별 과세증명서 또는 사실증명원, 부채증명서

- 지방세 세목별 과세증명서 : 전국 단위 / 전체세목 / 원본형태 (성인 가구원 모두 제출)

- 지방세 세목별 과세증명서 상 차량, 토지, 건물 등 보유 자산 있을 시, 증빙서류 제출

(단, 과거 처분한 자산이라면 추가 증빙자료 제출 요함)

⑤ 주거증명서류 : (자가) 등기부등본 & 개별공시가확인서, 임대차 계약서, 무료임대확인서 중 택 1

⑥ 보험가입 조회결과서 (‘내 보험 찾아줌’ 검색 후 조회 내역 제출)

* 사보험 혜택 및 지원이 가능한 경우, 접수 및 지원 불가

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 신청일로부터 10일 이내에 개별 공지 (단, 케이스에 따라 긴급 심사진행 및 지원여부가 결정될 수 있음)

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

각막 및 장기이식 수술비 지원 신청서
신청인 정보
기관명				담당자				연락처			이메일
환 자 명					생 년 월 일					성별/연령(만)
주 소
연 락 처		핸드폰 : 집 :								이 메 일
소득 기준		□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담 경감대상자 □ 직장 건강보험(평균 건강보험료: 원) □ 지역 건강보험(평균 건강보험료: 원) □ 기타 ( )
수 술 명								수 술 일
수술 병원								재이식 여부		□ O □ X - 과거 이식일자 및 병원 ( )
공여자 관계		□ 뇌사 □ 사후(각막) □ 생체 (□ 혈연 □ 비 혈연 – 관계 : )
사보험 가입여부		□ 없음 □ 있음 (보험명: 가입일자: 보장내용: )
외부 지원		□ 없음 □ 있음 지원기관 : 지원일자 : 지원금액 :
가족 관계		관계	성명				연령	직업		월소득		장애 유무		질병 유무
정부 지원		□ 기초생활수급 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 국민연금, 기초연금, 장애인연금 등 (월 원)
재산 상태		□ 월 소득 (월 원) □ 금융재산 ( 원)						가구 부채		□ 유 (총 원) □ 무
주거 상태		□ 자가 (현시가 원) □ 전세 ( 원) □ 월세 (보증금 원, 월세 원) □ 임대아파트 (보증금 원, 월세 원) □ 무료임대 (임대인과의 관계 : ) □ 기타 ( )

의료적 사항	상세하게 작성해주세요. (질병관련 정보 / 수술계획 / 생체이식일 경우 공여자와의 관계 등)
가족 사항 ・ 경제적 사항	상세하게 작성해주세요. (가족 구성원 현황 / 동거상황 / 주 수입원 / 재산부채 등)
심리사회적 상황	상세하게 작성해주세요.
신청인 / 담당자 의견 (본부 지원이 필요한 이유)	상세하게 작성해주세요.

지원대상자 사진	사진 1	사진 2

◎ 제출 서류

- 각막 및 장기이식 수술비 지원 신청서 1부 (기관 양식)

- 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 (기관 양식)

- 증빙서류 (1개월 내 발행본)

① 의료증명서류 : 수술 일자 및 내용이 기재되어 있는 진단서 1부, 신청일 기준 입원비 영수증

② 가족관계서류 : 주민등록등본, 가족관계증명서

③ 소득증명서류 : 의료급여 증명서, 차상위 본인부담경감 대상자 확인서, 건강보험료 납부확인서 중 택1

* 건강보험료납부확인서는 등본 상 가구원 모두 제출

(작년 및 당해 연도 포함 / 피부양자는 부양자의 건강보험자격확인서, 미납자는 납부고지서 제출)

④ 재산증명서류 : 지방세 세목별 과세증명서 또는 사실증명원, 부채증명서

- 지방세 세목별 과세증명서 : 전국 단위 / 전체세목 / 원본형태 (성인 가구원 모두 제출)

- 지방세 세목별 과세증명서 상 차량, 토지, 건물 등 보유 자산 있을 시, 증빙서류 제출

(단, 과거 처분한 자산이라면 추가 증빙자료 제출 요함)

⑤ 주거증명서류 : (자가) 등기부등본 & 개별공시가확인서, 임대차 계약서, 무료임대확인서 중 택1

⑥ 보험가입 조회 결과서 : ‘내보험 찾아줌’에서 조회 내역 제출

* 사보험 혜택 및 지원이 가능한 경우, 접수 및 지원 불가

◎ 허위사실 기재 시, 수술비 지원 대상자 선정이 취소됩니다.

본인은 상기 내용을 확인했으며, 위와 같이 이식 수술비 지원을 신청합니다

20    년     월     일

신청자명 / 신청기관  :                         (서명 / 직인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 (필수사항)

(재)사랑의장기기증운동본부는 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다.

개인정보는 대상자 선정을 위한 서류심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

■ 개인정보 수집, 이용목적

- 대상자 선정심사, 서비스 제공, 후속 사례관리

■ 개인정보 수집, 이용항목

- 일반정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일

- 민감정보: 가족관계, 소득 및 재산상태, 주거상태, 의료정보 등 지원신청서상 제출된 개인정보 등

■ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수일로부터 5년간

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 및 홍보 관련 사진 관련 정보 공개에 대한 동의 (선택사항)

(재)사랑의장기기증운동본부는 다양한 매체를 통해 모금 및 홍보를 진행하고 있습니다.

본인 동의 여부에 따라 모금 및 홍보가 진행되며, 본부 홈페이지 / 블로그 / 인스타그램 / 유튜브 /

페이스북, 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

본인은 모금사연 및 홍보 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※ 지원 대상자는 (개인정보 수집 및 이용)에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 본부 지원이 어려워질 수 있습니다.

20     년      월      일

작성자 :                  (서명)

감사편지

장기이식 통합 지원 치료비는 개인 후원회원 및 단체들의 따뜻한 마음과 소중한 후원으로 마련되었습니다. 치료비 지원과 관련하여 감사의 메시지를 남겨주시면, 생명을 살리고 사랑을 나누는 일에 함께해주신 모든 분들께 치료 경과와 감사의 마음을 전하는데 사용하겠습니다. 감사합니다.

20     년      월      일

작성자 :                  (서명)