장기이식 통합지원 사업 신청 안내

- 장기이식 후 아동·청소년·청년 지원-

문의 : 나눔사업국 02-363-0711

(재)사랑의장기기증운동본부는 신체적・경제적・심리사회적으로 어려움을 겪는 장기부전 환자들을 위해 이식 대기 및 수술, 이식 후 관리를 아우르는 통합 지원 사업을 운영해 건강과 일상 회복 및 자립을 지원하고 있습니다.

■ 장기이식을 받은 아동·청소년을 위한 치료비 지원

1. 지원 대상

- 장기이식을 받은 만24세 이하 아동 및 청소년 중 치료 및 심리 정서지원이 필요한 자

2. 지원 기준

1) 기준 중위소득 130% 이하인 자

2) 사보험 보유 시 보장금액 수준에 따라 차등 지원(구체적인 지원액은 내부심의 후 결정)

3. 지원 금액

- 연간 200만 원 이내 (※중복지원 불가하며, 사업비 소진되거나 제출서류 미 첨부할 시 지원 불가)

4. 지원 내용

1) 장기이식 후, 치료비 지원 : 입원비, 외래 진료비(협진 필요 시 타과 의뢰서 제출, 약제비는 제외)

2) 심리∙정서적 지원 : 의료기관 또는 전문기관 치료사 또는 상담가가 제공하는 성장발달을 위한

치료 프로그램 또는 상담 치료비

5. 신청 방법

1) 매월 10일까지 신청 접수    2) 개인 또는 부모가 지원 신청서 작성, 제출서류와 함께 접수

3) 유선 상담 진행            4) 내부 심사 진행 후 지원 여부 확정 및 통보

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가, 충정타워)      3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) 1부

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식) 및 감사편지(기관양식) 각 1부

3) 증빙서류 (1개월 내 발행본) 각 1부

- 의료기관 서류 : 수술(시술) 내용이 포함된 진단서, 타과의뢰서(협진 시)

- 가족관계 서류 : 가족관계증명서(보호자 기준), 주민등록등본

- 소득증명(등본상 가구원 모두): 의료급여 증명서, 차상위 대상자 확인서, 건강보험료 납부 확인서 중 택 1

등본 상 가구원 모두 제출하며, 작년도 및 당해 연도를 포함함.

피부양자는 부양자의 건강보험자격확인서로 제출하며, 미납자는‘납부고지서’로 대체 가능함.

- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출)

(※사보험 혜택이 가능한 경우, 보험증권서 혹은 지급내역서 제출)

- 기타 서류 : 증빙자료 제출(상담 및 프로그램 증빙자료 등), 통장사본

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 매월 10일까지 접수 받으며, 심사 후 매월 20일경 개별공지 됩니다.

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

■ 장기이식을 받은 청년 자립을 위한 지원

1. 지원 대상

- 장기이식을 받은 만34세 이하 청년

2. 지원 기준

1) 기준 중위소득 100% 이하인 자

2) 사보험 보유 시 보장금액 수준에 따라 차등 지원(구체적인 지원액은 내부심의 후 결정)

3) 국가지원 및 타 기관 통해 지원받지 않은 자(중복 지원 불가)

3. 지원 금액

- 연간 100만 원 이내 (※중복지원 불가하며, 사업비 소진되거나 제출서류 미 첨부할 시 지원 불가)

4. 지원 내용

- 장기이식을 받은 청년의 자립을 위한 교육 및 취업준비, 심리 치료 지원

- 취업 준비를 위한 직업훈련 학원 수강료

- 자격증 시험 교재비 및 응시료

- 온라인 교육 플랫폼 수강료

- 의료기관 또는 전문기관 치료사, 상담가가 제공하는 프로그램 또는 상담 치료비

5. 신청 방법

1) 개인이 지원 신청서 작성, 제출서류와 함께 접수

2) 유선 상담 진행

3) 내부 심사 진행 후 지원 여부 확정 및 통보

6. 접수 방법

1) 이메일 : 지원 신청서와 증빙서류를 스캔하여 lovedonor@donor.or.kr (나눔사업국)으로 접수

2) 우편 : 서울시 서대문구 서소문로21, 7층 (충정로3가, 충정타워)      3) 팩스 : 02-363-3163

7. 신청 서류

1) 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) 1부.

2) 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식) 1부.

3) 증빙서류 (1개월 내 발행본) 각 1부.

- 의료기관 서류 : 수술(시술) 내용이 포함된 진단서

- 가족관계 서류 : 가족관계증명서, 주민등록등본

- 소득증명(등본상 가구원 모두): 의료급여 증명서, 차상위 대상자 확인서, 건강보험료 납부 확인서 중 택 1

등본 상 가구원 모두 제출하며, 작년도 및 당해 연도를 포함함.

피부양자는 부양자의 건강보험자격확인서로 제출하며, 미납자는‘납부고지서’로 대체 가능함.

- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출)

(※사보험 혜택이 가능한 경우, 보험증권서 혹은 지급내역서 제출)

- 기타 서류 : 증빙자료 제출(교육 계획서, 수강증명서, 증빙사진 등), 통장사본

8. 심사 기간 및 지원 결정 통보

1) 매월 10일까지 접수 받으며, 심사 후 매월 20일경 개별공지 됩니다.

2) 허위 사실을 기재할 경우, 지원이 취소됨을 알려드립니다.

장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서
신청인			환자와의 관계				연락처				팩스/ 메일
치료비 지원항목		장기이식 후 지원 (해당 항목 체크)			□ 아동 청소년을 위한 치료비 지원 □ 아동 청소년을 위한 심리·정서적 지원 □ 장기이식을 받은 청년 자립 지원
성 함					생 년 월 일				성별/연령(만)
주 소
연 락 처		핸드폰 :							이 메 일
소득 기준		□ 의료급여 1, 2종 □ 차상위본인부담경감 대상자 □ 기타( ) □ 직장 건강보험(평균 건강보험료: 원) □ 지역 건강보험(평균 건강보험료: 원)
의료기관명		해당 시 작성					진단명(진단코드)			해당 시 작성
이식 일자		해당 시 작성					치료 일자			해당 시 작성
지원신청 항목 (해당 시 체크)		○ 치료비 ○ 직업훈련 학원 수강료 ○ 자격증 시험 교재비, 응시료 ○ 온라인 교육 플랫폼 수강료 ○ 상담 프로그램/상담 치료비 ○ 기타( )					발생 비용(원)
사보험 가입여부		□ 없음 □ 있음 (보험명: 가입일자: 보장내용: )
외부 지원		□ 없음 □ 있음 지원기관 : 지원일자 : 지원금액 :
가족 관계		관계		성명		연령	직업			월소득			장애 유무		질병 유무
정부 지원		□ 기초생활수급 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 국민연금, 기초연금, 장애인연금 등 (월 원) □ 바우처(월 원)
재산 상태		□ 월 소득 (월 원) □ 금융재산 ( 원)					가구 부채 (금융권)			□ 유 (총 원) □ 무
주거 상태		□ 자가 (공시가 원) □ 전세 (보증금 원) □ 월세 (보증금 원, 월세 원) □ 임대아파트 (보증금 원, 월세 원) □ 무료임대 (임대인과의 관계 : ) □ 기타 ( )

의료적 사항	상세하게 작성해주세요. (질병관련 정보 / 수술 경과 / 이식 후 진행 중인 치료 등)
가족 사항 ・ 경제적 사항	상세하게 작성해주세요. (가족 구성원 현황 / 동거상황 / 주 수입원 / 재산부채 등)
심리사회적 상황	상세하게 작성해주세요.
본부 지원이 필요한 이유	상세하게 작성해주세요.

지원대상자 사진	사진 1	사진 2

◎ 선정대상자 신청 서류 : 별첨3 참조

◎ 허위사실 기재 시, 지원 대상자 선정이 취소됩니다.

본인은 상기 내용을 확인했으며, 위와 같이 지원을 신청합니다.

20    년     월     일

신청자명 / 신청기관  :                         (서명 / 직인)

별첨3. 선정대상자 신청 서류

1) 아동 청소년을 위한 치료비 및 심리·정서적 지원

2) 장기이식을 받은 청년 자립 지원

	아동 청소년을 위한 치료비 및 심리·정서적 지원	장기이식을 받은 청년 자립 지원
공통서류	- 장기이식 통합지원 치료비 지원 신청서(기관양식) - 개인정보 수집 및 이용 동의서(기관양식)
의료기관	- 수술(시술) 내용이 포함된 진단서 - 타과의뢰서(협진 시) ※1개월 내 발행본	- 수술(시술) 내용이 포함된 진단서 ※1개월 내 발행본
가족관계 서류	- 가족관계증명서(보호자 기준) - 주민등록등본	- 가족관계증명서 - 주민등록등본
소득증명 서류 (등본상 가구원)	- 기초생활수급자(의료급여) 증명서 or 차상위본인부담경감 대상자 증명서 or 건강보험료 납부 확인서 중 택1	- 기초생활수급자(의료급여) 증명서 or 차상위본인부담경감 대상자 증명서 or 건강보험료 납부 확인서 중 택1
개인서류	- 보험가입조회결과서 or 보험신용정보조회서 - (해당시) 보험증권서 or 지급내역서 - 본인명의 통장사본 - 증빙자료 제출(상담 및 프로그램 증빙자료 등)	- 보험가입 조회결과서(내보험찾아줌 검색 후 조회내역 제출) - (해당시) 보험증권서 or 지급내역서 - 증빙자료 제출(교육 계획서, 수강증명서, 증빙사진 등) - 통장사본

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 (필수사항)

(재)사랑의장기기증운동본부는 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다.

개인정보는 대상자 선정을 위한 서류심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

■ 개인정보 수집, 이용목적

- 대상자 선정심사, 서비스 제공, 후속 사례관리

■ 개인정보 수집, 이용항목

- 일반정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일

- 민감정보: 가족관계, 소득 및 재산상태, 주거상태, 의료정보 등 지원신청서상 제출된 개인정보 등

■ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수일로부터 5년간

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 및 홍보 관련 사진 관련 정보 공개에 대한 동의 (선택사항)

(재)사랑의장기기증운동본부는 다양한 매체를 통해 모금 및 홍보를 진행하고 있습니다.

본인 동의 여부에 따라 모금 및 홍보가 진행되며, 본부 홈페이지 / 블로그 / 인스타그램 / 유튜브 /

페이스북, 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

본인은 모금사연 및 홍보 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※ 지원 대상자는 (개인정보 수집 및 이용)에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 본부 지원이 어려워질 수 있습니다.

20     년      월      일

작성자 :                  (서명)

감사편지

장기이식 통합 지원 치료비는 개인 후원회원 및 단체들의 따뜻한 마음과 소중한 후원으로 마련되었습니다. 치료비 지원과 관련하여 감사의 메시지를 남겨주시면, 생명을 살리고 사랑을 나누는 일에 함께해주신 모든 분들께 치료 경과와 감사의 마음을 전하는데 사용하겠습니다. 감사합니다.

20     년      월      일

작성자 :                  (서명)