사랑의장기기증 희망등록서		후 원 신 청 서
성명		주민등록번호		성명		생년월일
전화번호	전화번호		이메일
이메일	주소
주소	정보수신여부	☐ 이메일	☐ 문자메시지	☐ 우편물
정보수신여부 ☐ 이메일 ☐ 문자메시지 ☐ 우편물	후원금액	☐ 월 1만원	☐ 월 2만원	☐ 월 3만원
기증형태	☐ 사후 각막기증	☐ 인체조직(뼈, 피부, 인대 등)		☐ 월 5만원	☐ 기타 (월 원)
	☐ 뇌사시 기증(신장, 심장, 간장 등)	이체일	☐ 5일	☐ 10일	☐ 15일	☐ 20일	☐ 25일
	☐ 생존시 신장기증 ※ 중복선택 가능	은행명		계좌번호
운전면허증에 장기기증 의사표시를 원하십니까? ☐ 예 ☐ 아니오 ※운전면허증 신규발급, 갱신, 재발급시 표시할 수 있습니다.	예금주명	☐ 상동	예금주 생년월일	예금주와의 관계
예금주 출금동의	☐ 예 (예금주 서명 : ) ☐ 아니오 (예금주 연락처 : )
법정대리인의 동의
성명		주민등록번호		관계	서명		* 국세청 연말정산간소화 서비스로 기부금영수증을 받으시겠습니까?
· 16세 미만인 경우, 동의인이 법정대리인임을 증명하는 서류 . 정신질환자나 지적장애인인 경우, 본인이 동의 능력을 갖추었다고 인정하는 소견서 첨부.	☐ 예 (주민등록번호 )	☐ 아니오
「장기등이식에관한법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조와 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명)	＊만 14세 미만의 경우 후원신청시 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.
성명		(인)		연락처		관계
상기 개인정보는 개인정보보호법에 의거하여 보호되며, 회원 등록 및 후원금 결제, 후원회원 서비스 제공, 연말소득공제를 위한 자료 외의 용도로는 사용되지 않습니다. 위와 같이 개인정보를 수집, 이용 및 제3자에게 제공하는데 동의 하십니까? ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음
20 년 월 일 신청인 (서명)